KİŞİLİK BOZUKLUĞU OLARAK NARSİSİZM VE DSM KRİTERLERİ

Bir bireyin “kişiliği” onun kendine özgü davranış, duygu, biliş ve motivasyon kalıplarını kapsar. Bunun yanı sıra kişinin diğer kişilerle ilişki kurma yolları da kişiliği oluşturan özelliklerden biridir. Bireyin kişiliğini oluşturan bu parçalar hafif değişiklikler gösterse bile genel olarak kendi içinde bir uyumluluk, bütünlük ve süreklilik sergiler. Eğer bireyin kişilik özellikleri aşırı sabit veya aşırı katıysa, kişi günlük yaşamında işlevsellik yönünden uzun süreli sıkıntılar yaşıyorsa kişiliği normalden ziyade patolojik spektruma kaymış olabilir ve bir kişilik bozukluğunun varlığı söz konusu olabilir (Köroğlu, 2011). Kişilik özelliklerinin sabit olması birey davranışlarını değiştirmek isterken bile değiştirme gücünden yoksun olması ve deneyimlerinden öğrenip çeşitli şartlara uyum sağlamak yerine aynı davranış kalıplarını, aynı duygusal tepkileri eyleme geçirmesi demektir. Kişilik bozukluğu olduğunda kişilik özellikleri ego-sintoniktir. Kişilik bozukluklarının çoğunda gelişim dönemlerinde takılmalar vardır (McWilliams, 2011).

DSM V kişilik bozukluklarını genel olarak şöyle tanımlar:

1. Kişinin içinde yaşadığı kültürün beklentilerinden belirgin olarak sapan, süre giden

bir içsel yaşantı ve davranış örüntüsü. Bu örüntü, aşağıdakilerden

iki (ya da daha çok) alanda kendini gösterir:

1. Biliş (kendini, diğer insanla ve olayla algılama ve yorumlama

yolları).

1. Duygulanım (duygusal tepkilerin aralığı, yoğunluğu, değişkenliği ve

uygunluğu).

1. Kişilerarası işlevsellik.
2. Dürtü denetimi.

1. Süre giden, esneklikten yoksun bu örüntü, çok değişik kişisel ve toplumsal

durumları kapsar.

1. Süre giden bu örüntü, klinik acıdan belirgin sıkıntıya ya da toplumsal, işle

ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye

yol acar.

1. Bu örüntü kalıcı ve uzun surelidir ve başlangıcı en azından ergenlik ya da

erken erişkinlik dönemine uzanır.

1. Süre giden bu örüntü, başka bir ruhsal bozukluğun bir görünümü olarak ya

da başka bir ruhsal bozukluğun bir sonucu olarak daha iyi açıklanamaz.

1. Süre giden bu örüntü, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde,

bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun (örn. başı çarpma) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

DSM-V Narsisistik Kişilik Bozukluğu’nu aşağıdaki gibi tanımlar:

Aşağıdakilerden beşi (ya da daha çoğu) ile belirli, erken erişkinlikte başlayan ve değişik bağlamlarda ortaya çıkan, büyüklenme (düşlemlerde ya da davranışlarda), beğenilme gereksinimi ve eşduyum yapamama ile giden yaygın bir örüntü:

1. Büyüklenir (örn. başarılarını ve yeteneklerini abartır; gösterdiği başarılarla

oransız bir biçimde, ustun biri olarak görülme beklentisi içindedir).

1. Sınırsız başarı, güç, zekâ, güzellik ya da yüce bir sevgi düşlemleriyle uğraşır

durur.

“Özel” ve eşi, benzeri bulunmaz biri olduğuna ve ancak özel ya da ustun diğer kişilerce (ya da kurumlarca) anlaşılabileceğine ve ancak onlarla ilişki kurması gerektiğine inanır.

Çok beğenilmek ister.

Hak ettiği duygusu içindedir (özellikle kayırılacak bir tedavi göreceğine ya da her ne istiyorsa yapılacağına ilişkin anlamsız beklentiler içinde olma).

Kendi çıkarı için başkalarını kullanır (kendi amaçlarına ulaşmak için başkalarından yararlanır).

Eşduyum yapamaz: Başkalarının duygularını ve gereksinmelerini anlamak istemez.

Sıklıkla başkalarını kıskanır ya da başkalarının kendisini kıskandığına inanır.

Başkalarına saygısız davranır, kendini beğenmiş davranışlar ya da tutumlar sergiler

NARSİSİSTİK KİŞİLİK BOZUKLUĞU GÖSTEREN KİŞİLERİN GENEL ÖZELLİKLERİ

Narsisistik yapı gösteren kişilerde en sık kullanılan savunma düzeneklerinden biri idealizasyondur. Bu kişiler kendi kendilerini veya kendilerinin uzantısı olarak gördüğü kişileri veya uzantısı olduğu kişileri idealleştirir.

Her yerde ve her zaman “en iyi” kendileri olmalıdır. Bunu açıkça ifade etmiyor olsalar dahi içlerindeki bir ses bunu söylüyordur. Bunun asıl sebebi derinlerde bir yerlerde kendilerini kuşatan değersizlik, yetersizlik ve utanç duygularını kapatmaktır. İçlerindeki bu olumsuz duygularla ve boşlukla çeşitli baş etme yöntemleri bulurlar. Bazen bu somutlaştırılarak hipokondriyak endişelere veya benzer semptomlara dönebilir.

Narsisistik Kişilik Bozukluğu gösteren bazı kişiler diğerlerini “değersizleştirerek” kendilerini iyi hissederler. Çünkü bölme mekanizmasının etkisiyle ancak diğer insanlar “kötü” olursa kendileri “iyi” olacaktır.

Yine,  bu insanlar içtenlikle pişmanlık ve şükran duymazlar. Çoğunlukla haset duygusunun etkisinde kalırlar. Buna ek olarak sevme kapasiteleri yeterince gelişmediği için ilişkileri yüzeysellik içerir. Başka insanlardan çabuk sıkılırlar ve sürekli bir takdir ve onay ihtiyacı hissederler. Yeteri kadar takdir görmedikleri zaman kırılırlar. Kırılma eşikleri çok düşük olduğu için kırılmamak üzere davranışlarını ayarlarlar. Kendilerini umursamadığını düşündükleri kişileri aşağılayıp kendilerine hayran olanları yüceltebilirler.

Narsisistik Kişilik Bozukluğu gösteren kişilerde mükemmeliyetçilik olabilir. Mükemmel olmadıkları zaman yetersiz olduklarını düşündükleri için hemen kırılma yaşayıp “ya hep ya hiç” şeklinde düşünebilirler.

NARSİZM’İN TARİHÇESİ

Narsisizm terimi adını Yunan mitolojisinde geçen Narkissos’tan alır. Narkissos ormanda gezen bir avcıdır. Peri kızı Echo bir gün Narkissos ile karşılaşır ve ona aşık olur. Ancak Narkissos Echo’nun aşkına karşılık vermez. Echo acısından günden güne erir ve ölür. Tanrılar bunu görüp Narkissos’u cezalandırmak ister. Narkissos çok susadığı bir zaman göle su içmek için eğilir ve kendi yansımasını görüp kendisine aşık olur. Kendisine öyle hayran olmuştur ki yerinden oynayamaz ve aynı Echo gibi günden güne eriyip ölür. Narsisizm terimi literatüre kazandıran Ellis’tir (1898).

Freud’un Narsisizm üzerine çok derin çalışmaları olmamasına rağmen çoğu kez Narsisizm’den bahsetmiş ve narsisizmi normal ve patolojik olarak ayırmıştır. Narsisizm’i ilk olarak kişinin kendi bedeninin sevmesi yani bir tür cinsel sapkınlık olarak niteleyen Freud, sonraları “benliğin libidinal yatırıma uğraması” şeklinde ifade etmiştir (Freud, 1914).

Freud’a göre bebek henüz nesneye libidinal yatırım yapmadan kendine libidinal yatırım yapar ve kendisini tümgüçlü görür. Bu Birincil Narsisizm’dir. Zaman içerisinde gerçek hayatla yüzleşen bebeğin birincil narsisizmi frustrasyonlarla beraber ego ideali olarak nesneye yansıtılır. Nesneyle özdeşim kurar ve olgunlaşır. Böylece ikincil narsisizm gelişir.

Ernest Jones(1913) narsisiszm ile ilgili olarak bir “Tanrı Kompleksi”nden bahsetmiştir. Wilhelm Reich(1933) ise Narsisizm’i “kendinden emin… enerjik, davranışları çoğu kez etkileyici… gelmekte olduğunu sezdiği bir saldırıyı genellikle kendi saldırısıyla karşılayan biri” (s. 217-218) olarak ifade etmiştir. Narsisizm ile ilgilenen teorisyenlerin ortak tanımlamaları utanç, yetersizlik, aşağılık olarak belirtilebilir.

Freud daha çok nevrotik hastalarla çalışmış ve daha alt-düzey hastaların psikanaliz ile iyileştirilemeyeceği fikrini benimsemiştir. Zaman içerisinde yapılan araştırmalar ve gözlemler sonucu narsisizm bir kişilik bozukluğu (kimilerine göre kendilik bozukluğu bknz. Kohut) olarak kabul edilmiştir. Freud’un hastaları genel olarak kendilerinin nasıl olduklarına (iyi veya kötü) dair sorgulamalar yapıyorlardı. Ancak günümüzdeki hastalar çoğunlukla içsel bir boşluktan söz etmekteler. Belki de zamanın ve insanların değişkenliği ihtiyaçların ve patolojilerin de şekil değiştirmesine yol açmıştır.

KERNBERG’E GÖRE NARSİSİSTİK KİŞİLİK

Kernberg(1975) görüşlerinin temelini Melanie Klein’ın Nesne İlişkileri teorisine dayandırır ve kendi kuramını oluştururken nesne ilişkileri, agresyon, kimlik, gerçeklik testi, içselleştirilmiş değerler ve savunmaları dikkate alır. Kernberg’e göre patolojik narsisizmde kişi libidinal yatırımını nesneler yerine benliğe değil, büyüklenmeci benliğe yapar. Kişi libidodan ve agresyondan gelenleri şiddetle bastırır ve doğal ve içten olamaz.

İnsanların agresyon yüklü olarak doğduğunu savunan Kernberg(1970), nevrotik kişilik örgütlenmesi, yüksek düzey borderline kişilik örgütlenmesi, düşük düzey borderline kişilik örgütlenmesi ve psikotik seviyedeki kişilik örgütlenmesi olarak kişilikleri geniş ve çok yönlü bir spektruma yerleştirir.

Şekilde de görüldüğü gibi Narsisizmin seviyeleri olarak yüksek düzey borderline kişilik örgütlenmesine giren narsisizmi, düşük düzey borderline kişilik örgütlenmesine giren malignant narsisizmi ve antisosyal kişiliği gösterir. Narsisistik kişilikteki insanlar kendini diğerlerinden üstün gören, empati kabiliyetleri gelişmemiş ve diğerlerini sömürebilen kişiler olarak tanımlanır. Malignant Narsisizm’de farklı olarak ego-sintonik agresyon, çokça paranoid özellikler ve antisosyal davranışın bazı belirtileri vardır. Ancak antisosyal kişiliğe oranla ilişkilerinde nefret içermeyen yatırım yapabilir ve suçluluk duygusu hissedebilme kapasitesi daha çok gelişmiştir. Yine de Malignant Narsisizmde sık görülen amaçları doğrultusunda insanları manipüle edebilmeleridir. Antisosyal kişilikte ise diğerlerinin ne düşündüğünün ne hissettiğinin bir önemi yoktur. Kişi empatiden yoksundur, çoğunlukla toplum kurallarına uymayabilir ve sorumluluk hissetmez.

KOHUT’A GÖRE NARSİSİSTİK KENDİLİK

Kendilik Psikolojisi’nin kurucusu olan Kohut, primer(sağlıklı) narsisizm ve sekonder narsisizmin varlığından bahseder. Kohut’a göre gelişimsel düzeyde bir kırılma olduğu takdirde normal narsisizm patolojik narsisizme dönüşür. Kohut’a göre Narsisistik gelişimin iki hattı vardır: Büyüklenmeci Kendilik ve İdealleştirilmiş Ebeveyn İmagosu.

Kişide kimlik ve özdeğer duygusunun gelişimine katkıda bulunan kişinin onay, destek ve beğeni ihtiyaçlarını karşılayan kimselere kendilik nesnesi denir. Örneğin, bir bebeğin kendilik nesnesi annesi olabilir. Kendilik Nesnelerinin bebeklikte kişinin gereksinimlerini karşılaması çok önemlidir.

Gelişimsel süreç içerisinde bebeğin “Büyüklenmeci Kendilik”inin yani kişinin kendini teşhir ve aynalanma ihtiyacının doyurulması gerekir. Bunun yanı sıra çocuk korktuğunda ve güvensiz hissettiğinde idealleştirdiği ebeveynlerine sığınır(İdealleştirilmiş Ebeveyn İmagosu). Ebeveynlerinden biri veya her ikisi çocuğun bu korunma ihtiyacını da karşılamalıdır. Bu ihtiyaçlar karşılanırsa ve süreç içerisinde çocuğa yerinde ve yeterince(optimal) kırılmalar yaşatılırsa sağlıklı bir kendilikten söz edilebilir. Değerler, amaçlar ve idealler arasındaki gerilim yayı sağlıklı ve dış dünyayla uyumlu bir şekilde oluşur. Kohut’a göre yukarıda bahsedilen iki hat birbiriyle işlevseldir. Yani iki yolda da hasar oluşmuşsa bir psikopatoloji ortaya çıkar. Aksi halde çocuk kendini tamir edebilir. Ebeveynler yukarıda bahsettiğim iki yolda, çocuğun döneme uygun gereksinimlerini karşılamazlarsa ve travmalar yaşatırlarsa normal bir gelişimden söz edilemez. Böyle olunca yetişkinlikte kendilik değerlerini gerçek dışı olarak değerlendirir ve aşağılık duygularına kapılır. Yüzeyde abartılı bir kendilik değeri olmasına rağmen derinde çatlak bir yapı, kendine güvensizlik ve aşağılık duyguları vardır (Kohut, 1971).

Kohut Birincil Patolojileri beş grupta toplamıştır: psikozlar, sınırda durumlar, şizoid ve paranoid kişilikler, narsisistik kişilik bozuklukları ve narsisistik davranış bozuklukları. Kohut’a göre Narsisistik Kişilik Bozuklukları, Narsisistik Davranış Bozuklukları’ndan daha hafiftir ve kendilikteki çarpık yapılanmalar sonucu kişini hayatı doyumsuz hale gelmiştir ve depresyon gibi çeşitli semptomlar göstermektedir. Narsisistik Davranış Bozukluğu’nun telafi edici düzeneği işlevsel değildir ve semptomlar daha ağırdır (sapkın davranışlar gibi). Burada yukarıda bahsedilen iki hatta da ağır tahribat vardır.

MASTERSON’A GÖRE NARSİSİSTİK KENDİLİK

Masterson (2005) Kendilik Üçlüsünden bahseder: “Kendilik Aktivasyonu” “Terk Depresyonu”na yol açar ve bu da kişiyi “Savunma”ya götürür. Yani çocuğun ayrışma-bireyleşme çabalarına karşı annenin libidinal yatırımını çekmesi çocuğu terk depresyonuna sokar.

Masterson, “kişilik bozuklukları” yerine “kendilik bozuklukları” sözlerini kullanır ve kendilik bozukluklarını dört grupta inceler: borderline, narsisistik, antisosyal ve paranoid şizoid. Narsisistik bozukluk Teşhirci, Gizli ve Değersizleştirici olarak üç gruba ayrılır.

Mahler’in Gelişimsel Kuramını temel alan Masterson Narsisistik yapının Borderline yapıdan daha ilkel bir gelişimsel düzeyde kaldığını söyler. Ancak genellikle Narsisistik yapı gösteren hastalar hayatlarında daha fonksiyoneldir. Narsisistik Kendilik iki parça birimden oluşur: savunmacı ve saldırgan kaynaşmış parça birimler. Yani libidinal ve agresyon parçalar. Savunmacı kaynaşmış parça birim libidinal enerji ile doludur. Saldırgan kaynaşmış parça birim ise agresyon yüklüdür. Her iki birimde de nesne ile kendilik kaynaşmıştır.

Kendilik parçası yetersiz, değersiz, parçalanmış, eksik hisleriyle dolu ve nesne parçası sert, saldırgan ve değersizleştirici bir yapıdadır. Libidinal parça birimdeki duygulanım eşsiz, özel, üstün, takdir edilen, tapınılan, mükemmel ve yetkin olma duygularıdır. Agresyon biriminde ise terk edilme depresyonunun (mahşerin altı atlısının) hepsi görülür. Narsisistik kendilik bozukluğunda ego işlevleri zayıf gerçeklik algısı, dürtü kontrol bozukluğu, engellenme toleransı, ego sınırlarının kaybolmasıdır. Savunma mekanizmaları ise ilkel bölme, kaçınma, inkâr, eyleme vurum, yapışma, yansıtma, yansıtmalı özdeşimdir.

Agresyon birimi aktive olduğunda, hastanın yatırımı büyüklenmeci kendilikteyse hasta beğenilen, tapınılan olmak için büyüklenmeci kendilik sergileyecektir. Bu Teşhirci Narsisistik Kendilik Bozukluğu’dur.

Hastanın yatırımı nesne temsilinde ise başkalarını idealleştirir. Nesneyi idealize ederek büyüklenmecilik hissedilir. Bu Gizli Narsisistik Kendilik Bozukluğu’dur.

Değersizleştirici Narsisistik Kendilik Bozukluğu’nda ise hasta bahsedilen savunma biçimlerinin ikisini birden kullanamaz, bunun yerine sert saldırgan birimi aktifleştirir. Değersizleştirici Narsisistler diğerlerini değersizleştirerek haz alırlar.

AYIRICI TANI

Narsisistik Kişilik Bozukluğu Antisosyal Kişilik Bozukluğu ile sıkça karıştırılır. Narsisistik Kişilik Bozukluğu’nda kişi kısmen empati kurmaya daha yatkın, daha vicdanlı ve sorumlulukları konusunda daha hassastır. Antisosyal Kişilik Bozukluğu’nda sık sık kişinin başı yasalarla derde girer. Narsisistik Kişi impulsif davranışları çok daha nadirdir.

Narsisistik kişilerin mükemmeliyetçilik arayışlarına dikkat edecek olunursa Obsesif Kompulsif Kişilik olarak düşme hatasına düşülebilir. OKB gösteren kişilerde öfke ve kontrol duygusu hâkimken Narsisistik kişilerde içsel bir boşluk ve onay ihtiyacı vardır. Semptomları benzese bile tedavi şekilleri farklılık gösterdiği için bu iki durumun karıştırılması olumsuz sonuçlar verebilir.

Narsisistik kişi depresyonda ise Depresif Kişilik ile karıştırılabilir. Karakterolojik olarak depresif kişiler karşıdakini agresyon yüklü ve yargılayıcı hissederken, narsisistik kişi depresif özellikler sergilediğinde içsel bir boşluk hisseder. Depresif kişilikler kendiliklerinin farkındadır ama kendiliklerinin çaresizce ve umutsuzca kötü olduğunu düşünür.

Narsisistik Kişilik Bozukluğu ve Histirionik Kişilik Bozukluğu’nun ortak özellikleri teşhircilik ve manipulatif özelliklerdir. Her ikisi de idealizasyon ve değersizleştirmeyi kullanır ve özsaygı sorunları vardır. Narsisistik kişi taşhirciliği ve manipulasyonu onay ihtiyacı içerisinde planlı bir şekilde yaparken Histirionik kişi her zaman teşhircilik yapabilir. Histirionik kişiler genellikle idealizasyonu ve değersizleştirmeyi cinsiyetle bağlantılı bir şekilde yaparlar. Bu iki hastanın tedavi şekilleri oldukça farklı olduğu için ayırıcı tanı büyük önem arz eder. Narsisistik hastalarda kendilik nesnesi aktarımları izlenirken, Histirionik kişilerde nesne aktarımları izlenir (McWilliams, 2011).

Bazı durumlarda aslında Narsisistik Kişilik Bozukluğu olmayan bir insan öyleymiş izlenimi verebilir. Örneğin, kimlik ve güven duygusu baskı altında olduğu zaman bazı kişiler idealizasyon ve değersizleştirme yapabilir. Narsisistik savunmaları olan her kişiye Narsisistik Kişilik Bozukluğu tanısı koymamak ve daha derinden ve ayrıntılı inceleme yapmak gerekir.

NARSİSİSTİK KİŞİLİK BOZUKLUĞU’NUN TEDAVİSİ

Narsisistik hastalar için terapiye gelmek ve birisinden yardım istemek oldukça zordur. Bu kişiler kendi eksikliklerini genellikle kabul etmezler. Çoğu Narsisistik hasta fiziksel bir rahatsızlık ile doktora başvurup doktorun yönlendirmesiyle terapiye başlayabilir. Eksen I bozukluğu ile tedaviye gelen Narsisist hastalar çoğunluktadır.

Günümüzde kişilik bozukluklarının tedavisi için birçok terapi çeşidi olmasına rağmen yazının bütünlüğünü ve odağını sağlamak adına bu yazıda Kohut ve Kernberg yaklaşımlarından bahsedilecektir.

Narsisistik kişilerin terapisi özellikle tecrübesiz terapistler için oldukça zordur. Narsisist hasta terapisti göklere de çıkarabilir, yerin dibine de sokabilir (idealize eder veya değersizleştirir). Narsisist hastalara idealleştirmenin yorumu yapıldığı zaman terapistin “mütevaziliği” söz konusu olurken değersizleştirmenin yorumu yapıldığında terapistin “savunması” vardır.

Bir Narsisist ile seans yürütürken terapist karşı-aktarım olarak kendini yok sayılmış, çaresizmiş gibi hissedebilir. Buna ek olarak sıkılma ve muğlaklık hissedebilir. Böyle durumlarda terapist neyi yanlış yaptığını düşünerek çaresizlik döngüsüne girmek yerine hastanın formülasyonuna odaklanmalıdır.

Kohut’un Narsisizme gelişimsel açıdan, Kernberg’in ise yapısal açıdan bakması tedavi yönteminde de farklılıklar yaratır. Kendilik Psikolojisi terapistleri hastaya empatik olarak yaklaşıp bir süre onaylanma ve takdir ihtiyacını hastanın kendilik nesnesi işlevini yürüterek karşılarlar. Kernberg ise yüzleştirici ve savunmaları yorumlayıcı bir yaklaşımı savunur.

Narsisistik kişiler terapiste anne veya baba gibi diğer nesnelerin aktarımını yapmak yerine kendiliklerinin büyüklenmeci veya değersizleştirilmiş parçalarını yansıtırlar. Terapistin işlevi özsaygılarını sürdürmektir. Terapistin görevi hastanın terapiyi bırakmamasını ve sansür yapmamasını sağlayarak kendisini olduğu gibi kabul etmesine ve gerçekliğe yönelik farkındalığını arttırmasına yardım etmektir.

KAYNAKLAR

American Psychiatric Association. (2013). DSM 5. American Psychiatric Association.

Ellis, H. (1898). Auto-Erotism. Alienist and Neurologist.

Freud, S. (1914). On narcissism: An introduction. Standard Edition, 14, 67-102.

Jones, E. (1913). The God complex: The belief that ona is God, and the resulting character traits. Essays in applied psycho-analysis (Cilt 2, s.244-265) içinde. London:Hogarth Press, 1951.

Kernberg, O. F. (1970). Factors in the psychoanalytic treatment of narcissistic personalities. Journal of the American Psychoanalytic Association, 18, 51-85.

Kernberg, O.F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Aronson.

Kohut, H. (1971). The analysis of the self: A systematic approach to the psychoanalytic treatment of narcissistic personality disorders. New York: International Universities Press.

Köroğlu, E., & Bayraktar, S. (2010). Kişilik bozuklukları. HYB Basım Yayın.

Masterson, J.F. (2005). The Personality Disorders Through The Lens of Attachment Theory and the Neurobiologic Development of the Self. Phoenix: Zeig, Tucker & Theisen.

McWilliams, N. (2011). Psychoanalytic diagnosis: Understanding personality structure in the clinical process. Guilford Press.

Reich, W. (1933). Character Analysis. New York: Farrar, Straus, and Giroux, 1972.

.